Ένα φορτηγό πλοίο βρισκόταν εν πλω σε ένα ποταμό με κατεύθυνση προς τα έξω. Το πλοίο έφτασε στο σημείο όπου υπήρχε αλλαγή πλοηγού. Κατά την διάρκεια της ανταλλαγής πληροφοριών, ο πιλότος ο οποίος αποβιβαζόταν ενημέρωσε τον συνάδελφο του ότι η επικοινωνία με το πλήρωμα γέφυρας είναι δύσκολη λόγω του ότι δεν γνώριζαν καλά την αγγλική γλώσσα.

Όταν ο πλοηγός ολοκλήρωσε την ανταλλαγή πληροφοριών με τον πλοίαρχο, ζήτησε από την υπηρεσία κυκλοφορίας πλοίων (VTS) τη συνδρομή περιπολικού σκάφους της ακτοφυλακής προκειμένου να διώξει οποιοδήποτε σκάφος αναψυχής που βρισκόταν μπροστά από το πλοίο, καθώς πολλά μικρά σκάφη ήταν εκεί και πραγματοποιούσαν μία επίδειξη πυροτεχνημάτων. Καθώς προχωρούσαν στο ποτάμι, ο πλοίαρχος έφυγε από τη γέφυρα. Η ομάδα της γέφυρας αποτελούνταν πλέον από τον πλοηγό, τον αξιωματικό φυλακής και τον τιμονιέρη.

Την ίδια περίπου στιγμή, ένα ρυμουλκό από το λιμάνι άφησε την προβλήτα και κατευθύνθηκε να βοηθήσει ένα άλλο πλοίο. Το VTS έδωσε την άδεια στο ρυμουλκό και έδωσε πληροφορίες για την κυκλοφορία των πλοίων που κινούνται προς τα μέσα, αλλά δεν ανέφερε την έξοδο του φορτηγού πλοίου μεταφοράς χύδην φορτίου που κινούνταν προς τα έξω. Καθώς η ορατότητα ήταν καλή, το ρυμουλκό ναυσιπλοούσε οπτικά χωρίς να θέσει σε λειτουργία το ραντάρ. Ούτε το ECDIS χρησιμοποιήθηκε. Το φορτηγό χύδην φορτίου, που είχε αναπτύξει ταχύτητα κοντά στους 12 κόμβους, ήταν πίσω από το ρυμουλκό σε απόσταση περίπου 0,9 μίλια. Το ρυμουλκό ήταν ορατό στον πλοηγό.

Ο πλοηγός ζήτησε από το αξιωματικό φυλακής να ανάψει τα πλωριά φώτα καταστρώματος για να είναι το πλοίο πιο ορατό στα σκάφη αναψυχής και να στείλει ένα μέλος του πληρώματος στην πλώρη και να βρίσκεται σε ετοιμότητα στις άγκυρες. Ο αξιωματικός φυλακές φάνηκε να μην καταλαβαίνει και έτσι και οι δύο εντολές δεν υλοποιήθηκαν. Ο πλοηγός ζήτησε από τον πλοίαρχο να έρθει στη γέφυρα. Όταν έφτασε ο Πλοίαρχος, ο πλοηγός ξανά ζήτησε να ανάψουν τα φώτα του μπροστινού καταστρώματος. Ο πλοίαρχος άναψε τα φώτα.

Ο πλοηγός που βρισκόταν στην αριστερή πλευρά της γέφυρας, παρατήρησε τρία σκάφη αναψυχής να κινούνται προς το πλοίο. Δύο από αυτά άλλαξαν πορεία προς τα δεξιά ώστε να περάσουν από την αριστερή πλευρά του πλοίου. Το τρίτο άλλαξε την πορεία του προς τα δεξιά, έχοντας σαν αποτέλεσα να μην είναι ορατό λόγω του ότι βρισκόταν πίσω από τους γερανούς του καταστρώματος του φορτηγού πλοίου. Ο πλοηγός πήγε στη δεξιά πλευρά της γέφυρας σε μία προσπάθεια να δει το τρίτο σκάφος αναψυχής, αλλά τότε έχασε από τα μάτια του το ρυμουλκό. Μη μπορώντας να δει το σκάφος αναψυχής, ο πιλότος άλλαξε πορεία προς τα αριστερά.

Όταν το σκάφος αναψυχής έγινε ορατό στη δεξιά πλευρά, ο πιλότος διέταξε το τιμονιέρη να βάλει το πηδάλιο 20° δεξιά και εν συνεχεία να βάλει το πηδάλιο όλο δεξιά. Μόλις σταμάτησε να στ΄ρεφει το πλοίο, ο πλοηγός έδωσε εντολή να κρατηθεί σταθερή πορεία τις 357°. Μέχρι εκείνη τη στιγμή το ρυμουλκό ήταν σε απόσταση λιγότερο από 100 μέτρα αριστερά και ο πλοηγός βρισκόταν στη δεξιά πλευρά της γέφυρας – χωρίς να έχει οπτική επαφή με το ρυμουλκό. Καθώς ο πλοηγός επέστρεφε στην αριστερή πλευρά της γέφυρας, ακούστηκε ένας δυνατός ήχος. Ο πλοηγός είδε το ρυμουλκό αριστερά στην πλώρη να απομακρύνεται από το φορτηγό πλοίο. Ο καπετάνιος του ρυμουλκού είχε αντιληφθεί την τελευταία στιγμή το φορτηγό πλοίο πίσω του και είχε βάλει στο φουλ και τις δύο μηχανές για να απομακρυνθεί.

Μετά τη σύγκρουση, ο μηχανικός του ρυμουλκού έλεγξε για τυχόν εισροή υδάτων. Ο πλοηγός στο φορτηγό πλοίο και ο καπετάνιος του ρυμουλκό μίλησαν μέσω του VHF και επιβεβαίωσαν ότι συγκρούστηκαν, με το VTS να ενημερώνεται και αυτό αμέσως.

Η ζημιά που υπέστη το ρυμουλκό είχε σαν αποτέλεσμα να πάει αμέσως για δεξαμενισμό και να μένει εκτός λειτουργίας για σχεδόν επτά εβδομάδες. Το φορτηγό δεν υπέστη ζημιά, παρά μόνο κάποια ίχνη του καουτσούκ από τα λάστιχα του ρυμουλκού, τα οποία ήταν εμφανή στο σημείο της σύγκρουσης.

Τα συμπεράσματα από την επίσημη έκθεση:

– Ο πλοηγός του φορτηγού πλοίου δεν παρακολουθούσε το ρυμουλκό τη στιγμή της σύγκρουσης. Το πλήρωμα της γέφυρας δεν βοηθούσε τον πιλότο εκτελώντας τα καθήκοντα του, χρησιμοποιώντας τον εξοπλισμό ναυσιπλοΐας για να ενημερώσει τον πιλότο σχετικά με την θαλάσσια κυκλοφορία.

– Το γλωσσικό εμπόδιο μεταξύ του πληρώματος της γέφυρας και του πλοηγού συνέβαλε στην δυσκολία της επικοινωνίας και οδήγησε σε αναποτελεσματικό BRM σε μια κρίσιμη στιγμή κατά τη διάρκεια του ταξιδιού.

– Ο μεγάλος πνευματικός φόρτος εργασίας του αξιωματικού στο VTS σε μια κρίσιμη στιγμή, πιθανότατα τον οδήγησε στο να παραλείψει το φορτηγό πλοίο που κινούνταν προς τα έξω όταν ενημέρωνε για την κίνηση των παραπλέοντων πλοίων στο ρυμουλκό.

Ο καπετάνιος του ρυμουλκού δεν γνώριζε για το φορτηγό πλοίο για διάφορους λόγους:

– Το VTS δεν είχε αναφέρει το πλοίο που κατευθυνόταν προς τα έξω.

– Ο καπετάνιος δεν χρησιμοποιούσε όλο τον διαθέσιμο εξοπλισμό ναυσιπλοΐας, όπως το ραντάρ.

– Δεν είχε αναρτηθεί επαρκής φυλακή.

Lessons learned

– Πρέπει να επαναλάβουμε ότι όλος ο εξοπλισμός γέφυρας που είναι απαραίτητος για την ναυσιπλοΐα θα πρέπει να χρησιμοποιείται, όχι μόνο για να βοηθήσουν στον εντοπισμό ενός σκάφους, αλλά και για να δώσουν στην ομάδα της γέφυρας την πληρέστερη δυνατή επίγνωση της κατάστασης.

– Εάν υπάρχουν προβλήματα επικοινωνίας μεταξύ των μελών της ομάδας της γέφυρας, θα πρέπει να αυξάνεται επαγρύπνηση.

– Το πλήρωμα της γέφυρας του πλοίου και ο πλοηγός είναι μια ομάδα και πρέπει να συνεργαστούν για με σκοπό την ασφάλεια της ναυσιπλοΐας.