Μετά την ολοκλήρωση της φόρτωσης φορτηγού πλοίου, απέπλευσε με προορισμό το λιμάνι εκφόρτωσης. Ο πλοίαρχος πήρε την απόφαση να στείλει τον ναύτη της βάρδιας 0000-0400 για ξεκούραση, αφού θεώρησε ότι δεν χρειαζόταν.
Στις 12 η ώρα τα μεσάνυκτα έφτασε στην γέφυρα και ο ανθυποπλοίαρχος που είχε την βάρδια 0000-0400. Μόλις μπήκε το στίγμα στις 1200 η ώρα στο χάρτη ο πλοίαρχος παρέδωσε την διακυβέρνηση του πλοίου στον αξιωματικό φυλακής, αλλά δεν έφυγε από την γέφυρα γιατί έπρεπε να τελειώσει κάποια χαρτιά και να στείλει κάποια e-mails, αλλά και να περιμένει να απομακρυνθεί από το πλοίο από κάποια αβαθή ύδατα που υπήρχαν στην περιοχή.
Όταν ο πλοίαρχος ολοκλήρωσε τις δουλειές του και το πλοίο απομακρύνθηκε από τα αβαθή ύδατα, έφυγε από την γέφυρα για να ξεκουραστεί και έμεινε ο αξιωματικός φυλακής με το πλοίο να ναυσιπλοεί στον αυτόματο πιλότο όπως και είναι η κοινή πρακτική.
Στις 0256, το πλοίο έφτασε σε ένα σημείο που έπρεπε να αλλάξει πορεία (waypoint ) και ο ανθυποπλοίαρχος προσάρμοσε την πορεία του πλοίου στις 311 μοίρες. Στη συνέχεια βγήκε στη δεξιά βαρδιόλα για να πάρει λίγο καθαρό αέρα. Επιστρέφοντας μέσα στην γέφυρα, ασφάλισε τη δεξιά πόρτα της στην πλήρως ανοιχτή θέση και κάθισε στην καρέκλα στην αριστερή πλευρά. Λίγο μετά όμως τον πήρε ο ύπνος.
Το πλοίο πέρασε το επόμενο σημείο που έπρεπε να αλλάξει πορεία, διατηρώντας όμως την πορεία που ήδη πήγαινε για λίγο περισσότερο από 2½ μίλια και με ταχύτητα περίπου 10,5 κόμβων. Ο ανθυποπλοίαρχος ξύπνησε και, διαισθανόμενος ότι κάτι δεν πήγαινε καλά, αμέσως έκανε κράτει την μηχανή και στην συνέχεια ανάποδα, αλλά παρόλο την προσπάθεια και αυτές τις ενέργειες το πλοίο προσάραξε.
Την στιγμή του ατυχήματος ο άνεμος ήταν νοτιοδυτικός 3 μποφόρ, η θάλασσα ήταν ήρεμη και η ορατότητα καλή.
Μερικά από τα ευρήματα της επίσημης έκθεσης MAIB για το συμβάν:
– Αν και ήταν εργονομικά αποδοτικός, ο σχεδιασμός της γέφυρας ενθάρρυνε τον αξιωματικό φυλακής να καθίσει, γεγονός που αύξησε την πιθανότητα να αποκοιμηθεί.
– Η μέθοδος ναυσιπλοΐας και πλοήγησης του πλοίου από τον αξιωματικό φυλακής είχε σαν αποτέλεσμα να μην είναι σε εγρήγορση και του επέτρεψε να παραμείνει αδρανής για παρατεταμένες χρονικές περιόδους, γεγονός που αύξησε περαιτέρω την πιθανότητα να αποκοιμηθεί.
– Παρόλο που ο αξιωματικός φυλακής είχε βγει στη δεξιά βαρδιόλα της γέφυρας για να πάρει λίγο καθαρό αέρα και στη συνέχεια ασφάλισε την δεξιά πόρτα της γέφυρας στην πλήρως ανοιχτή θέση, οι ενέργειές του ήταν ανεπαρκείς για να τον αποτρέψουν από τον ύπνο.
– Η έλλειψη θαλάσσιας κίνησης στην περιοχή είχε σαν αποτέλεσμα να κάνει πιο βαρετή την βάρδια, καθώς η αλληλεπίδρασή του με το αξιωματικό φυλακής θα εμπόδιζε τον τελευταίο να αποκοιμηθεί. Επιπλέον, αν υπήρχε ο ναύτης της βάρδιας στη γέφυρα, θα ήταν σε θέση να ξυπνήσει αμέσως τν ανθυποπλοίαρχο.
– Η συνηθισμένη απουσία του ναύτη της βάρδιας κατά της βραδινές ώρες χωρίς να έχει υπάρξει μέχρι εκείνη την στιγμή κάποιο συμβάν, ενίσχυε την πεποίθηση ότι ήταν ασφαλές να λειτουργήσει το πλοίο με αυτόν τον τρόπο με αποτέλεσμα να επηρεάσει την απόφαση του Πλοίαρχου να στείλει τον ναύτη να ξεκουραστεί. Ο αξιωματικός φυλακής ήταν πιθανότατα ήδη κουρασμένος όταν έφτασε στη γέφυρα για την βάρδια του.
– Το σύστημα παρακολούθησης πλοήγησης της γέφυρας (BNWAS) πιθανότατα δεν ήταν ενεργοποιημένο κατά το διάστημα που προηγήθηκε της προσάραξης και οι ηχτικοί συναγερμοί ECS και GPS ήταν ανεπαρκώς δυνατοί για να ξυπνήσουν τον αξιωματικό που κοιμόταν.
Το λάθος του πλοιάρχου να στείλει τον οπτήρα να ξεκουραστεί ήταν μοιραίο. Ποτέ τις βραδινές ώρες δεν θα πρέπει ο αξιωματικός φυλακής να μένει μόνος του στη γέφυρα. Πέρα από το να τον πάρει ο ύπνος, υπάρχουν και άλλοι κίνδυνοι, ακόμη και παθολογικοί. Είναι αδιανόητο και δεν θα πρέπει να γίνεται ποτέ.
Επίσης οι ώρες ξεκούρασης είναι ένα πολύ σημαντικό θέμα και είναι μία συζήτηση η οποία συνεχίζεται και θα συνεχίζεται για πολύ ακόμη. Δυστυχώς δεν έχει υπάρξει ναυτικός- και δεν θα υπάρξει- ο οποίος δεν έχει δουλέψει πολλές παρ πάνω ώρες από το κανονικό. Σαν πλοίαρχοι θα πρέπει να ξεκουράζουμε όσο το δυνατόν περισσότερο αυτούς που έχουν βάρδια στην γέφυρα και είναι σημαντικό να αξιολογείται κάθε περίπτωση ξεχωριστά.
