Η MAIB του Ηνωμένου Βασιλείου δημοσίευσε την έκθεση για τον θάνατο ενός υποπλοίαρχου που χτυπήθηκε στο κεφάλι από ένα τεντωμένο κάβο πρόσδεσης φορτηγού πλοίου το 2021, διαπιστώνοντας ότι μια μια λάθος εκτίμηση της κατάστασης, σε συνδυασμό με την ελλιπής εξικείωση με το πλάνο πρόσδεσης συνέβαλαν στον θάνατό του.
Στις 29 Αυγούστου του 2021, το φορτηγό πλοίο Teal Bay έφτασε στο Kavkaz της Ρωσίας για να προσδέσει σε ένα πλοίο μεταφόρτωσης, ώστε να φορτώσει σιτηρά από μικρές μηχανοκίνητες φορτηγίδες. Με την καθοδήγηση από τον τοπικό πλοηγό, το Teal Bay προσέδεσε στην αριστερή πλευρά του φορτηγού πλοίου Kavkaz V.
Το πλήρωμα δεν είχε εμπειρία από από πρόσδεση με πλοίο αυτού του μεγέθους, ούτε είχε πραγματοποιήσει ποτέ φόρτωση από πλοίο σε πλοίο (STS) με αυτόν τον τρόπο στο παρελθόν.
Χρησιμοποίησαν έναν συνδυασμό τριών πλωριών κάβων πρόσδεσης (head lines) και τριών πευμνιών κάβων πρόσδεσης (stern lines), δύο πλωριούς κάβους πλαγιοδέτησης (spring lines) και δύο πευμνιούς κάβους πλαγιοδέτησης (spring lines).
Η επιχείρηση μεταφόρτωσης ξεκίνησε και οι χειριστές των γερανών στο Kavkaz V φόρτωναν τα σιτηρά από μικρές φορτηγίδες που βρίσκονταν στη δεξιά πλευρά του πλοίου τους, το περνούσαν πάνω από το κατάστρωμα τους μεταφέροντας το στην αριστερή πλευρά του στα αμπάρια του Teal Bay. Καθώς η φόρτωση προχωρούσε και τα αμπάρια γέμιζαν, το βύθισμα Teal Bay αυξανόταν και το ύψος των εξάλων του μειωνόταν.
Κατά τη διάρκεια της επόμενης μέρας, το επίπεδο του κύριου καταστρώματος του Teal Bay έπεσε περίπου 7.6 μέτρα κάτω από το κατάστρωμα του Kavkaz, και οι κάβοι πρόσδεσης είχαν κατεύθυνση προς τα πάνω ή όπως λέμε «καλούσαν» προς τα πάνω.
Περίπου στις 2220 στις 30 Αυγούστου, η φόρτωση είχε σχεδόν ολοκληρωθεί. Το Kavkaz V ζήτησε από το Teal Bay να μετακινηθεί λίγο προς τα μπροστά ώστε ο χειριστής του γερανού να μπορέσει να φτάσει και σε ένα άλλο μέρος του αμπάριου του Teal Bay. Έτσι λοιπόν ο καπετάνιος του Teal Bay αποφάσισε με την βοήθεια των κάβων να μετακινήσει λίγο το πλοίο προς τα πλώρα.
Θα έπρεπε να είχε αντιμετωπίσει την συγκεκριμένη κατάσταση ως μια επιχείρηση πλήρους πρόσδεσης σύμφωνα με το SMS της εταιρείας του, κάτι που θα σήμαινε όμως ότι θα έπρεπε να ξυπνήσει όλο το πλήρωμα καταστρώματος για έχει στο κατάστρωμα περισσότερα άτομα. Δεν ήθελε όμως να ξυπνήσει το πλήρωμα που δεν είχε βάρδια και ξεκουράζονταν, έτσι έστειλε τον υποπλοίαρχο στην πρύμνη και τον τρίτο αξιωματικό καταστρώματος στην πλώρη, ο καθένας μαζί με ένα ναύτη.
Περίπου στις 2235, καθώς το πλήρωμα στην πλώρη χαλάρωνε τους πλωριούς κάβους spring, ο ναυτης στην πρύμνη βιράριζε τον πρυμνιό κάβο spring, ώστε να ξεκινήσει το πλοίο να μετακινείται προς τα μπροστά.
Ο κάβος περνούσε μέσα από ένα ανοικτό κύλινδρο ή το πιο γνωστό σε όλους μας roller, με τον υποπλοίαρχο να στέκεται ακριβώς δίπλα στο όκιο (fairlead) κοντά στην άκρη του καταστρώματος, όπου θα μπορούσε να παρακολουθεί και να επιβλέπει τους κάβους και την επιχείρηση.
Μόλις ο κάβος πρόσδεσης τέντωσε και τέθηκε υπό τάση, σε συνδυασμό και το ότι «καλούσε» προς τα πάνω προς το υψηλότερο επίπεδο που ήταν το κατάστρωμα του Kavkaz, γλίστρισε και βγήκε από το roller με αποτέλεσμα να χτυπήσει τον υποπλοίαρχο στον κεφάλι, ο οποίος έπεσε αμέσως αναίσθητος στο κατάστρωμα.
Αμέσως ενημερώθηκε το τοπικό συντονιστικό κέντρο θαλάσσιας διάσωσης με τον ανθυποπλοίαρχο να σπεύδει στο σημείο και να παράσχει στον υποπλοίαρχο τις πρώτες βοήθειες. Το θύμα είχε σφυγμό και ανέπνεε, ενώ δεν υπήρχαν εξωτερικά σημάδια τραυματισμού.
Ένα ρυμουλκό έφτασε για να παραλάβει τον τραυματισμένο υποπλοίαρχο στις 2316, αλλά δεν τον παρέλαβε αμέσως μέχρι να λάβει άδεια από τις αρχές του λιμανιού! Συζητήθηκε και η λύση να κληθεί ελικόπτερο, αλλά δεν υπήρχε διαθέσιμο…
Το ρυμουλκό πήρε τελικά τον υποπλοίαρχο, κατευθυνόμενο προς την ακτή στις 2350. Σε αυτό το σημείο, ο σφυγμός του αξιωματικού είχε εξασθενήσει. Μέχρι τη στιγμή που ένας νοσηλευτής συνάντησε το ρυμουλκό στην προβλήτα στις 0045, ο υποπλοίαρχος δεν είχε σφυγμό.
Η αυτοψία διαπίστωσε ότι είχε πεθάνει από εγκεφαλική αιμορραγία που προκλήθηκε από τραύμα από τον κάβο.
Μέσω της έρευνάς της, η MAIB διαπίστωσε ότι η απόφαση του πληρώματος να περάσει τη γραμμή μέσω ενός ανοιχτού κυλίνδρου Fairlead, σε συνδυασμό με την ανοδική φορά του κάβους από το κατάστρωμα του Teal Bay στο κατάστρωμα του Kavkaz, επέτρεψε στον κάβο να βγει από το fairlead όταν αυτός τέντωσε.
Η κατάλληλη επιλογή θα ήταν η επιλογή ενός κλειστού κυλίνδρου fairlead ή κάποια άλλη εναλλακτική που σίγουρα υπήρχε. Το πλήρωμα μπορεί να μην το γνώριζε αυτό καθώς δεν ήταν εξοικειωμένο με τη συγκεκριμένη επιχείρηση πρόσδεσης.
Δεν διενεργήθηκε εκτίμηση κινδύνου πριν από την επιχείρηση, και έτσι χάθηκε η ευκαιρία να εντοπιστεί αυτός ο κίνδυνος.
Η μικρή απόσταση που έπρεπε να μετακινηθεί το πλοίο προς τα εμπρός και η επιθυμία να ολοκληρωθεί η διαδικασία φόρτωσης γρήγορα οδήγησαν τον πλοίαρχο να πάρει λάθος απόφαση χωρίς να κάνει μια πληρέστερη αξιολόγηση και εκτίμηση της κατάστασης.
Καθώς ο καπετάνιος δεν κάλεσε το πλήρωμα ώστε να αντιμετωπιστεί σαν μια πλήρης διαδικασία πρόσδεσης, ο υποπλοίαρχος είχε λιγότερα άτομα σε ετοιμότητα στη διάθεση του από ό,τι συνήθως είχε, έχοντας καθήκον να επιβλέπει τόσο αυτήν πρύμνη όσο και την επιχείρηση συνολικά.
Αν είχε βγει όλο το πλήρωμα, ο υποπλοίαρχος δεν θα ήταν στην πρύμνη.
Ο επιπλέον χρόνος που χρειάστηκε για να κανονιστεί η μεταφορά του στη στεριά μείωσε τις πιθανότητες επιβίωσης του, κατέληξε η MAIB, αν και είναι αδύνατο να γνωρίζουμε αν θα είχε επιβιώσει ακόμη και με την έγκαιρη ιατρική παρέμβαση.
Μεταξύ άλλων συστάσεων μετά το ατύχημα, η διαχειρίστρια εταιρεία του πλοίου συμβουλεύτηκε να αφαιρέσει όλα τα ανοιχτά Fairleads από τον στόλο της και να τα αντικαταστήσει με Fairleads κλειστού ή γενικού τύπου, τα οποία δεν θα απελευθερώνουν τον κάβο ο οποίος θα έχει ανοδική κατεύθυνση.
Δυστυχώς οι κίνδυνοι που υπάρχουν σε ένα πλοίο είναι παρά πολλοί. Ύψιστο καθήκον όλων μας είναι να προστατεύσουμε την ανθρώπινη ζωή και να γυρίσουμε όλοι σπίτια μας και στις οικογένειες μας.
