Όταν κάτι πηγαίνει στραβά σε ένα πλοίο, η πρώτη ερώτηση συνήθως είναι ποιος έκανε το λάθος, ποιος και γιατί δεν ακολούθησε τη διαδικασία, ποιος παρέλειψε έναν έλεγχο, ποιος πήρε τη λανθασμένη απόφαση. Υπάρχει όμως και μια άλλη ερώτηση, συχνά πολύ πιο ουσιαστική: Τι ήταν αυτό που οδήγησε τον ναυτικό σε αυτό το λάθος;
Η απάντηση δεν βρίσκεται πάντοτε στον άνθρωπο αλλά μπορεί να βρίσκεται στο περιβάλλον μέσα στο οποίο εργάζεται, στις διαδικασίες που καλείται να εφαρμόσει, στον χρόνο που έχει στη διάθεσή του, την κούραση, το στρες ή στην υποστήριξη που λαμβάνει από την εταιρεία.
Φανταστείτε έναν οδηγό που πρέπει να φτάσει εγκαίρως στον προορισμό του, αλλά του δίνουν ένα αναξιόπιστο αυτοκίνητο, ασαφείς οδηγίες, έναν δρόμο γεμάτο εμπόδια και προθεσμία που δεν μπορεί να τηρηθεί. Αν καθυστερήσει, θα ήταν άδικο να εξεταστεί μόνο η ικανότητά του στην οδήγηση, χωρίς να ληφθούν υπόψη οι συνθήκες που αντιμετώπισε.
Κάτι αντίστοιχο συμβαίνει και στη ναυτιλία. Από τους πλοιάρχους, τους αξιωματικούς και τα πληρώματα απαιτούνται υψηλές επιδόσεις, αυστηρή συμμόρφωση με τους κανονισμούς και μηδενική ανοχή στα λάθη. Την ίδια στιγμή, όμως, αρκετοί καλούνται να ανταποκριθούν στον υπερβολικό φόρτο εργασίας, τις συνεχείς επιθεωρήσεις, τις περίπλοκες διαδικασίες, το μικρό σε αριθμό πλήρωμα και φυσικά τα ασφυκτικά χρονικά περιθώρια.
Ένας έμπειρος ναυτικός μπορεί για αρκετό καιρό να αντισταθμίζει τις αδυναμίες ενός κακού συστήματος, να δουλέψει περισσότερο, να διορθώσει και να προλάβει τα προβλήματα προτού αυτά γίνουν αντιληπτά, να καλύψει τις ελλείψεις και να βρει τρόπους ώστε η δουλειά να συνεχιστεί και εν τέλει να γίνει. Επειδή το πλοίο εξακολουθεί να λειτουργεί και οι απαιτήσεις εκπληρώνονται, δημιουργείται η εντύπωση ότι όλα βαίνουν καλώς.
Στην πραγματικότητα, όμως, το σύστημα μπορεί απλώς να στηρίζεται στην υπερπροσπάθεια των ανθρώπων του. Κι όσο αυτή η υπερπροσπάθεια κρύβει τις αδυναμίες του, τόσο δυσκολότερο γίνεται να αναγνωριστούν και να διορθωθούν.
Η εικόνα γίνεται πιο ξεκάθαρη όταν το ίδιο λάθος επαναλαμβάνεται από διαφορετικούς ανθρώπους σε διαφορετικά πλοία. Για παράδειγμα, αν ένας αξιωματικός παραλείψει μια διαδικασία, είναι πιθανό να υπάρχει ατομική ευθύνη, αν όμως η ίδια παράλειψη εμφανίζεται σε έναν μεγάλο αριθμό αξιωματικών, σε περισσότερα πλοία ή υπό παρόμοιες συνθήκες, τότε χρειάζεται να εξεταστεί και η ίδια η διαδικασία.
Ήταν σαφής; Μπορούσε πράγματι να εφαρμοστεί με τον διαθέσιμο χρόνο και τα μέσα του πλοίου; Είχε προηγηθεί κατάλληλη εκπαίδευση; Υπήρχε επαρκής επικοινωνία μεταξύ πλοίου και γραφείου ή η απαίτηση περιοριζόταν σε ακόμη ένα χαρτί που έπρεπε απλώς να συμπληρωθεί;
Η αναζήτηση ενός υπευθύνου μπορεί να κλείσει γρήγορα έναν φάκελο, δεν σημαίνει όμως ότι αποτρέπει να συμβεί το επόμενο περιστατικό. Αντίθετα, όταν τα βαθύτερα αίτια παραμένουν άλυτα, το ίδιο πρόβλημα είναι πιθανό να επανεμφανιστεί με διαφορετικό όνομα δίπλα στη θέση του «υπευθύνου».
Αυτό δεν σημαίνει ότι οι ναυτικοί δεν πρέπει να λογοδοτούν για τις πράξεις τους, αφού η ατομική ευθύνη -ευτυχώς ή δυστυχώς- είναι απαραίτητη στο ναυτικό επάγγελμα , ιδίως όταν διακυβεύονται η ανθρώπινη ζωή, η ασφάλεια του πλοίου και η προστασία του θαλάσσιου περιβάλλοντος. Για να αποδοθεί όμως δίκαια, πρέπει να εξεταστούν και οι συνθήκες μέσα στις οποίες λήφθηκε μια απόφαση ή συνέβη ένα λάθος.
Τα καλά συστήματα δεν καταργούν την ευθύνη αλλά δημιουργούν τις προϋποθέσεις ώστε οι άνθρωποι να μπορούν να ανταποκριθούν σε αυτήν. Σαφείς οδηγίες, ρεαλιστικές απαιτήσεις, σωστή εκπαίδευση, επαρκής στελέχωση και ουσιαστική επικοινωνία δίνουν στο πλήρωμα μεγαλύτερες πιθανότητες να εργαστεί με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα.
Στη θάλασσα, όπου μια λανθασμένη απόφαση μπορεί να έχει σοβαρές συνέπειες μέσα σε ελάχιστα λεπτά, η διαφορά ανάμεσα σε ένα οργανωμένο και σε ένα προβληματικό σύστημα δεν είναι θεωρητική. Αποτυπώνεται καθημερινά στη γέφυρα, στο μηχανοστάσιο, στο κατάστρωμα και στις αποφάσεις που καλούνται να πάρουν οι ναυτικοί υπό πίεση.
Όταν λοιπόν ένας καλός επαγγελματίας κάνει λάθος, πριν αναζητήσουμε ποιος θα πληρώσει το τίμημα, αξίζει να εξετάσουμε εάν το σύστημα μέσα στο οποίο εργαζόταν τον βοηθούσε να πετύχει ή τον οδηγούσε, αθόρυβα, προς την αποτυχία.
