Ενώ το πλοίο βρισκόταν αγκυροβολημένο, το πλήρωμα του μηχανοστασίου ξεκίνησε την γενική επισκευή του εμβόλου της κύριας μηχανής.
Η αφαίρεση του και η επισκευή του εμβόλου ολοκληρώθηκε χωρίς να υπάρξει κάποιο πρόβλημα. Η εργασία είχε ξεκινήσει νωρίς το πρωί και το απόγευμα το πλήρωμα ξεκίνησε τις εργασίες επανεγκατάστασης του εμβόλου. Αυτή η τελευταία αλλά κρίσιμη φάση της συγκεκριμένης εργασίας θα διαρκούσε περίπου 1 ώρα και μεταξύ άλλων περιελάμβανε την ανύψωση του εμβόλου με την χρήση ανυψωτικού εργαλείου.
Ένα άτομο χειριζόταν τον γερανό του μηχανοστασίου για την ανύψωση και το κατέβασμα του εμβόλου στην πλατφόρμα κοντά στην κυλιδροκεφαλή, όπου βρίσκονταν και δύο λιπαντές. Ένας άλλος μηχανικός ήταν υπεύθυνος για την τοποθέτηση του stuffing box στην σωστή θέση, και βρισκόταν μέσα στο στροφαλοθάλαμο μαζί με ακόμη δύο ανθρώπους, έναν λαδά και έναν τεχνικό. Ο Α’ μηχανικός στεκόταν έξω από τον στροφαλοθάλαμο επιβλέποντας την όλη διαδικασία.
Οι δύο μηχανικοί που συμμετείχαν στην εργασία είχαν ο καθένας ένα φορητό ράδιο UHF και επικοινωνούσαν μεταξύ τους σε γλώσσα που δεν ήταν κατανοητή από τον Α’ μηχανικό, που αν και επέβλεπε την εργασία, ο ίδιος δεν είχε ούτε ραδιόφωνο UHF.
Ο Α’ μηχανικός που επέβλεπε την εργασία δεν είχε καν μαζί του ράδιο UHF, αν και οι δύο μηχανικοί που συμμετείχαν σε αυτήν είχαν ο καθένας ένα φορητό ράδιο UHF αλλά επικοινωνούσαν μεταξύ τους σε γλώσσα που δεν ήταν κατανοητή στον Α΄μηχανικό.
Χρειάστηκε περίπου μια ώρα για να τοποθετηθεί το stuffing box. Μόλις σφίχτηκε στη θέση του, ο Α΄μηχανικός έδωσε εντολή στο πλήρωμα να καθαρίσει όλα τα εργαλεία, να καθαρίσει τις επιφάνειες και να βγει από τον στροφαλοθάλαμο. Τόσο ο μηχανικός που είχε τοποθετήσει το stuffing box στη θέση του όσο και ο τεχνικός βγήκαν από τ stuffing box αλλά ο λιπαντής παρέμεινε μέσα για να καθαρίσει την περιοχή.
Αμέσως μετά, ο Α’ μηχανικός έδωσε εντολή να γυρίσει τον κινητήρα χρησιμοποιώντας το γρανάζι. Ο άλλος μηχανικός άφησαε να πέσει το εργαλείο ανύψωσης του εμβόλου. Ένας δυνατός θόρυβος ακούστηκε. το έμβολο είχε πέσει μέσα στο στροφαλοθάλαμο. Ο λιπαντής που είχε παραμείνει μέσα στο στροφαλοθάλαμο βρέθηκε να χωρίς τις αισθήσεις του στη δεξαμενή του στροφαλοθάλαμου της κύριας μηχανής. Αμέσως έγιναν όλες οι επείγουσες διαδικασίες που έπρεπε, αλλά διαπιστώθηκε ο θάνατος του άτυχου άντρα πριν καν την άφιξή του στο νοσοκομείο.
Από την έρευνα του δυστυχήματος διαπιστώθηκε μεταξύ άλλων ότι:
– Η υπάρχουσα εκτίμηση του κινδύνου (Risk Assessment) για αυτήν την εργασία έδειξε ότι το πλήρωμα έπρεπε να λάβει υπόψη του το εγχειρίδιο οδηγιών του κατασκευαστή της κύριας μηχανής κατά το πλάνο της εργασίας. Ωστόσο, σε αυτή την περίπτωση το εγχειρίδιο δεν συζητήθηκε εκ των προτέρων και αρκετά βήματα που αναφέρονται από τον κατασκευαστή δεν ακολουθήθηκαν από τα μέλη του πληρώματος κατά τη διάρκεια της εργασίας.
– Ο Α’ μηχανικός επέβλεπε και ήταν ο υπεύθυνος για την εργασία, ωστόσο, δεν είχε μαζί του φορητό ραδιόφωνο VHF όσο εκτελούνταν αυτή. Επιπλέον, η επικοινωνία μεταξύ των δύο άλλων μηχανικών ήταν σε γλώσσα που δεν κατανοούσε.
Lessons learned
– Πριν πραγματοποιήσετε οποιαδήποτε εργασία υψηλού κινδύνου, όπως η γενική επισκευή και η συντήρηση της κύριας μηχανής, οι οδηγίες του κατασκευαστή πρέπει να συζητηθούν και να ληφθούν υπόψη στον προγραμματισμό της εργασίας.
– Πρέπει να διενεργείται ενδελεχής επανεξέταση της αξιολόγησης των κινδύνων για οποιαδήποτε επικίνδυνη εργασία στο πλοίο, με σκοπό την εύρεση των κινδύνων που υπάρχουν σε κάθε στάδιο της εργασίας. Θα πρέπει παρθούν μέτρα για την εξάλειψη αυτών των κινδύνων που ενδέχεται να αντιμετωπίσει το πλήρωμα.
– Θα πρέπει να υπάρχει αποτελεσματική επικοινωνία κατά την εκτέλεση οποιασδήποτε εργασίας στο πλοίο. Αυτός που είναι ο υπεύθυνος της εργασίας και όλα τα εμπλεκόμενα μέλη του πληρώματος θα πρέπει να είναι εξοπλισμένα με τις κατάλληλες συσκευές επικοινωνίας και να επικοινωνούν στη γλώσσα εργασίας του πλοίου καθ’ όλη τη διάρκεια της εργασίας.
Ακολουθήστε το @enautilia στο INSTAGRAM
